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コタツ

現役看護師(男子)です。人生を働くだけで終わらせたくない!40代〜50代でFIREを目指すために株の投資とブログ始めました。ブログで成功したらすぐ看護師辞めます。

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RALP(ロボット支援前立腺全摘手術)について・・・

RALPとは?

ダビンチといった手術支援ロボットを使用し腹鏡下にて前立腺を摘出します。

適応患者:期待余命が10年以上となる75歳以下の転移が無い前立腺に限局した癌の患者と一般的には言われています。

禁忌患者:未治療の脳動脈瘤のある患者・閉塞隅角緑内障の患者では制限されます。緑内障でも、開放隅角緑内障や手術後であれば問題ありません。

RALPのメリット

出血量の減少

従来の腹鏡下と同様ですが、気腹を行うことで開腹手術と比較すると出血量が抑えられます。また良好な視野によって出血点の確認と止血操作が容易になります。

正確な尿道・膀胱吻合操作

開腹手術や従来の腹鏡下手術では5.6針程度のことが多いのですが、RALPでは10針以上の運針が可能です。そのことによりさらに正確な吻合が可能になります。

神経温存操作

気腹による出血量の低下や良好な視野により正確な温存操作が可能になります。

RALPのデメリット

・砕石頭低位による合併症

「下腿コンパ―トメント症候群」「胸郭出口症候群」の発生の危険性と脳圧・眼圧が上昇する合併症に気を付ける必要があります。

RALP特有の合併症

下腿コンパート症候群

下腿の筋肉や血管・神経などが含まれるコンパートメントと呼ばれる1つの空間内の圧力が異常に上昇して循環障害を起こした状態です。発症すると、下肢に強い痛み腫脹麻痺感覚異常などを生じます。

胸郭出口症候群

第1肋骨・鎖骨・斜角筋で形成される胸郭出口およびその近くにおける腕神経叢や鎖骨下静脈の圧迫や牽引によって生じた上肢のしびれや痛みを有する症候群のことです。RALPでは特に頭低位による肩の圧迫によっておこる可能性があります。

前立腺全摘出術で共通した合併症

直腸損傷

前立腺の背側に直腸は存在し、前立腺と直腸の薄いところで数mmです。開腹も含めた前立腺全摘手術全体で1~2%程度で直腸損傷が起こるとされています。

ロボット支援手術の場合は、直腸損傷を確認しながら手術ができるため頻度はもっと低いとされています。
(損傷した場合)→可能であれば、そのままロボット下で損傷部位を縫合し数日~1週間程度の絶飲食として経過を見ます。
尿失禁
尿道カテーテル抜去後は量の差はありますがほとんどの方に生じます。多くの場合、「腹圧性尿失禁」ですが、「切迫性尿失禁」と混在している場合もあります。
→そのため骨盤底筋体操の指導や尿取りパッドの購入してもらうよう説明しましょう。

術前の管理について

●低残渣食やマグコロールを内服し腸管前処置を行います。腸管前処置の目的は腸管内の便塊っを除去することにより縫合不全や手術部位感染(SSI)の合併症を低下させることです。

●シャワー・爪切り・臍処置

●同意書(手術・麻酔・輸血)の確認

●術前検査の確認(心電図・採血・呼吸機能・手術部位の検査)

●最終飲水・食事・排便・排尿の確認

術後の管理について

①尿道カテーテルの管理・・・尿路安静・出血確認・術後排尿困難に対して留置します

・尿量や尿性状を観察します。

→術後に尿が出なかった場合、下腹部膨満感の有無や尿道カテーテルの屈曲・閉塞の有無を確認します。尿の性状や脱水の有無を評価したうえで医師に報告し指示に従い輸液負荷や利尿薬の投与などを行います。

尿道カテーテル抜去は医師より膀胱・尿道造影にて吻合部にリークが無いことを確認し抜去となります。
②ドレーン管理
出血や尿溢流の有無を確認する目的で留置します。
【注意点】
出血:腹鏡下手術であれば創部も小さくあまり出血することが少ないためドレーン排液は少量かつ血性である時間が短いはずです。しかし、前立腺は血管が豊富な器官なため、細静脈や動脈から出血をきたすと、あっという間にドレーンの排液が血性に変化し、1時間あたり100mlを超えてくることがあります。目安としては、1時間あたり100ml程度ですが、漿液性~血性へ移行した場合や10分程度で50mlといった血性排液がみられた場合などはすぐに医師に報告しましょう。
縫合不全:手術で膀胱と尿道をつなぎ合わせていますが、今までは前立腺があった部分の尿道分が少なくなっています。そのため少しテンションがかかっている状態です。縫合不全で膀胱内から腹腔内に尿が漏れだす可能性があります。その場合はドレーンから尿が流出することが多いです。
ドレーンの正常な排液は、術当日では血性~淡血性であることが多く術後1日目からは淡血性~漿液性に移行していきます。
主に、情報(術後の出血量の確認など異常の早期発見を目的)・治療的(浸出液や膿などの貯留により発熱や臓器不全を引き起こしている場合)のドレナージを目的とし低圧持続吸引システム(マルチチャネルドレーン)を接続することにより持続吸引が可能です。また、ドレーン内にスリット(縦溝)が入っていて組織を巻き込みにくいことからも多くの病院でマルチチャネルドレーンが使用されています。
マルチチャネルドレーン→陰圧管理により滲出した体内の液体を排出します。
骨盤底筋体操の指導
排ガスの有無・腹部状態の観察し胸腹部X線などで問題が無ければ、食事・飲水開始します。

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